Notas del SOAP

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Acerca de Transcripción Folletos

Aprenda qué son las notas SOAP, dónde se utilizan y cómo escribirlas.

0:01 Este breve tutorial introduce en usted el concepto de redacción de notas SOAP.
0:07 Los profesionales de la salud registran metódicamente las notas de sus interacciones con sus pacientes con el fin de proporcionarles una mejor atención.
0:15 Estas notas son especialmente importantes cuando es posible que varios proveedores de asistencia sanitaria trabajen con un paciente, ya que cada proveedor puede beneficiarse de los puntos clave de las interacciones registradas anteriormente.
0:26 Las notas de los pacientes suelen llamarse notas SOAP porque suelen tener cuatro secciones distintas: Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan.
0:38 Aunque las notas SOAP constituyen un medio eficaz para documentar las interacciones con los pacientes con el fin de llevar un registro de su trabajo continuo con cada uno de ellos, también tienen un público externo.
0:50 A menudo los pacientes pueden trabajar con una serie de profesionales sanitarios mientras trabajan para resolver un problema médico, por lo que es importante que cada profesional sanitario elabore cuidadosas notas SOAP para cada interacción, de modo que los siguientes profesionales sanitarios tengan un registro de las interacciones anteriores.
1:06 Otros destinatarios potenciales de estos documentos son las compañías de seguros o los abogados con fines de litigio.
1:15 El contenido de las notas SOAP puede variar de una situación clínica a otra, pero en todos los casos deben incluir el nombre del paciente, el suyo y el del médico que lo atiende.
1:25 Además, las notas SOAP suelen incluir las siguientes categorías básicas de información:
1:32 La sección subjetiva incluye sus impresiones sobre el paciente basándose en lo que usted observa de él y en lo que le dice usted.
1:39 Esto puede incluir, por ejemplo, su impresión sobre la capacidad del paciente para moverse con facilidad o comunicarse eficazmente, junto con la explicación del paciente sobre sus síntomas.
1:49 La sección objetiva suele incluir información cuantificable relativa a la salud del paciente.
1:55 Esto puede incluir, por ejemplo, los resultados de las pruebas de laboratorio, el peso corporal o incluso relatos descriptivos de lo que ocurrió durante la interacción como, por ejemplo, "el paciente tropezó al subir a la mesa de exploración".
2:10 La sección de evaluación incluye su análisis de la interacción, que puede incluir información comparativa de interacciones anteriores con el mismo paciente, si se han producido tales interacciones.
2:22 Esencialmente, en esta sección, usted debe sacar conclusiones sobre la salud o la evolución de la salud del paciente basándose en lo que usted ha aprendido del paciente, lo que usted ha observado del paciente y lo que usted ha aprendido de cualquier información medible del paciente obtenida.
2:38 En la última sección del documento, usted se basa en la información que usted ha registrado en las tres secciones anteriores para desarrollar un plan basado en la evidencia para el paciente.
2:48 Esto puede incluir tareas para que el clínico realice antes de una sesión de seguimiento, tareas para que el paciente realice antes de una sesión de seguimiento o derivaciones a otros profesionales médicos, entre otras posibilidades.
3:03 Dada la amplia gama de destinatarios potenciales de las notas del SOAP, y su importancia en la atención sanitaria de los pacientes, la cobertura de los seguros y los procedimientos legales, es muy importante utilizar las palabras con cuidado y deliberadamente al elaborar estas notas.
3:17 Dése el tiempo suficiente para prepararlas cuidadosamente durante o después de cada interacción con el paciente.
3:23 Aunque se recomiendan las abreviaturas y un estilo general de toma de notas para ahorrar tiempo, tenga cuidado de asegurarse de que sus palabras captan y expresan con precisión sus observaciones y de que su evaluación y su plan se basan en pruebas sólidas que usted ha reunido para cada paciente concreto.
3:40 Aunque las notas SOAP siempre proporcionan estas cuatro categorías básicas de información, su formato específico puede variar significativamente de un entorno clínico a otro.
3:50 Sin embargo, cada entorno clínico debe tener un formato específico de notas SOAP que usted debe aprender y seguir a medida que usted realiza su trabajo en él.
3:59 En esta página, usted ve un breve ejemplo de notas SOAP.
4:03 Como se ha señalado anteriormente, los formatos pueden diferir en función de su contexto laboral, así que asegúrese de averiguar qué formato específico debe seguir usted cuando documente sus propias notas.
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